Figure1:远端临时阻断技术在处理大型后交通动脉瘤夹闭术中是逆向抽吸减压法的一部分(左)。动脉瘤明显回缩后有利于安全有效的永久性夹闭(右)。
临时阻断技术已经不再是术中动脉瘤破裂后才使用的手段。实际上，载瘤动脉近端的短期阻断后可使得动脉体积缩小，可使瘤颈更容易分离，从而在夹闭过程中更加满意地处理载瘤动脉，且更好的保护好穿支血管。
首先进行动脉瘤颈的分离及显露，然后再分离动脉瘤体以及再进行动脉瘤夹的调整，术者也可一步完成。
有时，瘤颈分离后可马上进行永久性夹闭。对于未破裂的小动脉瘤，窄颈且术中可视性良好，瘤体稍加分离后即可夹闭，上述方法可获得理想效果。多数情况下，宽颈以及复杂动脉瘤则需术中行瘤颈充分解剖分离，鉴于该复杂情况我们更倾向于术中使用局部血管临时阻断技术中断载瘤血管血液循环而达到动脉瘤的永久夹闭（临时阻断载瘤动脉的近端供血）。该技术可有效降低瘤壁的张力，提供较为安全的瘤颈分离，降低瘤颈分离过程中瘤壁破裂的风险。
顺利完成局部临时血流阻断则需临时阻断载瘤动脉瘤的近、远侧端。这样的临时阻断技术临床尚为少用（主要用于切开瘤囊取栓或对瘤囊充分减压），此技术有远端血管缺血的风险。
临时阻断夹的独特设计使得其在阻断血管的过程中不会因压力太大而损伤血管壁。临时阻断夹叶片所产生的压力是永久动脉瘤夹的1/3。所以，重要的是，永久性动脉瘤夹不可在术中充当临时阻断夹角色，这会造成动脉壁损伤。完成动脉瘤颈的分离及夹闭后，去除临时阻断夹恢复载瘤动脉血供。
维持正常的血容量及正常的血管张力（可适当轻度升高血压）增加侧枝血液循环以提高神经细胞存活概率，这是保证临时阻断安全性的关键。术中必需保证充足的液体输注充分从而抵消大部分术者在手术早期使用渗透性利尿剂后的脱水作用从而保持充足的血容量。
血管的临时控制及阻断
如前所述，我常使用临时血管阻断基于以下优点：近端血管阻断可使血液不再随心搏输出进入瘤囊，且动脉瘤更易松弛。随着瘤囊减压后，瘤顶及瘤颈的分离操作更为安全，为术中显微解剖创造更好的条件，术者可充分观察瘤颈及周围解剖结构，使动脉瘤夹片有足够的放置空间。
此时，即便术中动脉瘤可能发生破裂，术者会更为从容应对。例如，穿支血管及远端血管与动脉瘤顶粘连，我们无需牵拉这些重要血管即可将其分离。
一旦动脉瘤松弛，才可能对动脉瘤及贴附的动脉进行牵拉，以便二者的锐性分离。瘤囊松弛，便于动脉瘤牵引以便术者彻底观察其环状瘤颈。该技术减少了术者处理瘤颈时的盲目操作。由此可见，临时阻断对于巨大动脉瘤的分离及夹闭有着非常重要的作用，为术野周围提供了足够的操作空间及视野。
术中血管临时阻断的数量取决于动脉瘤载瘤血管具体情况及瘤颈暴露时动脉瘤需回缩的程度。通常临时阻断主要的载瘤动脉近端可满足术者的需求。对于大脑中动脉瘤而言，尽管单根血管临时阻断可满足操作，但是对于操作困难的伴有双侧A2段均发达的前交通动脉瘤，则需临时阻断两根血管。事实上，主要的载瘤动脉夹闭后，使用钝性剥离子将瘤顶推移，术者才能初步估计瘤囊需塌陷的程度及需要临时阻断血管的数量。
术中若希望通过穿刺瘤囊获得动脉瘤完全塌陷，则不仅要临时阻断所有对动脉瘤供血血管，而且为防止远端血流倒灌至瘤囊还需阻断动脉瘤载瘤动脉远端的血管。同理，若术者希望打开动脉瘤以行动脉内膜切除或血栓取出便于永久性动脉瘤夹闭，那么上述血管均需行临时阻断。
术者需权衡术中阻断和放松的程度而决定临时阻断夹的数量和型号。术野中大量使用临时阻断夹也并非有利，它们会遮挡术野，并影响手术操作空间，这不利于永久动脉瘤夹角度的调整。由此可见，临时阻断夹的放置并非简单而全无考究。移除并重新调整放置不合适的阻断夹至合适的位置，从而尽可能的减少阻断夹的使用。
Figure2:临时阻断夹阻断同侧颈内动脉(左图)，以使的右侧分叶状巨大后交通动脉瘤体塌陷（右图）。该动脉瘤顶的上极与同侧颈内动脉侧壁发生粘连。该复杂的动脉瘤囊塌陷后才能为瘤颈放置动脉瘤夹创造手术角度，同时又可保护同侧后交通动脉的起始部。
Figure3:1名合并动眼神经麻痹的后交通动脉瘤患者。该动脉瘤近、远两端均被临时阻断，注射针头穿刺瘤囊吸出囊腔内血液后动脉瘤囊塌陷，从而使动脉瘤顺利夹闭。
Figure4:前交通动脉瘤夹闭术中，临时阻断A1段。当对侧A1优势供血时，首先需临时阻断对侧A1，以防术中动脉瘤破裂而难进行优势供血动脉的近端控制。同侧A1术中控制相对容易，术中暂不阻断以保证血液灌注。术中瘤囊塌陷不满意，可阻断同侧A1以便达到瘤囊充分塌陷。
Figure5:颈内动脉分叉处动脉瘤夹闭术中临时阻断技术的使用。临时阻断后动脉瘤囊逐步塌陷，为分离瘤颈及动脉瘤夹放置创造空间，并保证内侧穿支血管不被误夹。若术中在瘤囊不塌陷的条件下盲目手术，动脉瘤夹放置空间狭小，其内侧叶片尖端可能会损伤动脉瘤囊。
Figure6:基底动脉瘤动脉瘤夹闭术使用临时阻断主干血管后以获得动脉瘤囊塌陷。术中临时阻断基底动脉主干后，可对其分叉部动脉瘤体进行适当的牵拉，而尽量避免对重要穿支动脉的牵拉。
Figure7:临时阻断椎动脉使小脑后下动脉动脉瘤瘤囊塌陷，利用塌陷的动脉瘤囊与后组颅神经之间的空间实施动脉瘤夹闭。
Figure8:术中远端血管临时阻断在逆向抽吸减压法处理巨大后交通动脉瘤夹闭术中的应用。术中使用两个直角开窗动脉瘤夹夹闭该巨大后交通动脉动脉瘤。术中使用球囊辅助技术将球囊导管置入该侧颈动脉，球囊充盈后起到临时阻断颈内动脉的作用，同时经球囊导管回抽球囊远端血管及动脉瘤内的血液使瘤内压进一步下降，瘤体显著塌陷。
临时阻断时间
临时阻断技术并非全无缺点，不仅动脉瘤内血流可完全阻断，且被阻断血管供血区域的脑组织血流同样被阻断。延长临时阻断时间可能导致脑梗死及随之而来的神经病学相关后遗症。
临时阻断的时间应该是在脑组织发生不可逆损伤之前，取决于血管供血区域的大小及患者血流动力学的情况，包括局部侧枝循环的代偿能力。目标血管完全阻断较单纯血管近侧端阻断影响更大。临时阻断区域的脑组织若存在多支血管共同供血，则适当延长临时阻断时间是安全的。
若动脉瘤位于侧枝循环较少的血管区（例如：临时阻断M1段时需跨过穿支血管豆纹动脉，临时阻断大脑前动脉A1段需跨过Heubner回返动脉），临时阻断时间应尽量控制在3~5分钟之内，应用（巴比妥酸盐或依托咪酯）药物保护，可观察到脑电爆发抑制的出现。术中使用脑电监测技术可监测抑制的水平。术者需操作迅速，以尽快恢复脑血液灌注及避免脑缺血性损害。
依托咪酯按0.4-0.5mg/kg剂量使用后2分钟可观察到爆发抑制。爆发抑制脑电活动中出现8~10屏沉默期后可对依托咪酯剂量测定。当沉默期降至4~5屏后按0.1mg/kg剂量静脉追加。年轻患者可于15分钟后按0.1mg/kg剂量再次追加依托咪酯。
若血管阻断区域脑组织侧枝循环丰富（颈内动脉近侧段），则可耐受长达10分钟左右的临时阻断，而不发生缺血性损伤。若患者存在低血压或容量不足，该区域脑组织脑血流代偿机制将受限，且临时阻断间隔时间需缩短。
虽然通过临时阻断技术可以使得实现动脉瘤的缩小，但是也直接面临责任血管供血区域缺血的风险。术者术中需权衡此利弊。
许多病例并不能在临时阻断的安全时间窗内完成动脉瘤永久性夹闭。在此情况下，需在临时阻断时间内间断恢复区域血液灌注。术中一旦动脉瘤发生破裂，将无法实施间断血流再灌注。同理，术者临时阻断载瘤动脉后打开瘤囊减压或行血管塑形，在其未完成动脉瘤完全夹闭前无法恢复远端区域血液再灌注。因此，血栓性动脉瘤需在打开动脉瘤囊及取出适当血栓取出后方能实施载瘤动脉阻断。
FinalThoughts结语
在动脉瘤的初始分离和显露后，外科医生必须决定如何进行动脉瘤颈的夹闭。临时阻断载瘤动脉近端（和）或远端血管是否在动脉瘤永久性夹闭术中均有必要？若不需要，术者则无需临时阻断需直接夹闭动脉瘤。
尽管并非每台动脉瘤夹闭术均需行临时阻断，但术者仍需时刻提醒自己：遇到动脉瘤颈分离困难及有高度出血风险时，临时阻断载瘤动脉可协助术者减低手术困难及风险。
术中我们可能会遇到伴有钙化的粗大载瘤动脉，如钙化的颈内动脉，在行临时阻断后，动脉瘤并不能获得满意塌陷。在此情形下，我常选择2枚临时阻断夹或1枚多次使用过的夹持力减弱的永久动脉瘤夹进行阻断。当遇到钙化的血管壁时术者应谨慎使用临时阻断技术，这可能导致血管内膜剥离和血管闭塞。此时术者就需寻求其他替代方案，如通过血管内介入手段置入球囊阻断。
PearlsandPitfalls
灵活、慎审使用临时阻断技术控制动脉瘤的供血动脉近端阻断时间，提高动脉瘤夹闭的效率及安全性。
Contributor:JonathanWeyhenmeyer,BS
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